様式第６号(第11条関係)
鹿嶋市施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定変更申請書	
年　　　月　　　日　　
鹿嶋市教育委員会教育長　　様
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　・　　　・　　　個人番号　　　　　　　　
　次のとおり，施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定の変更を申請いたします。
申請にかかる小学校就学
前子ども	児童氏名	続柄	性別	生年月日	障害者手帳	家庭の状況
※あてはまるときのみチェック	
	(ふりがな)		□ 男

□ 女	年　　月　　日	□ 有

□ 無	□ ひとり親世帯
□ 未婚のひとり親
□ 生活保護適用あり	
	個人番号(　　　　　　　　　　　　　)						
　保護者住所・連絡先	TEL①：　　　　　　　　　　　　( 母・父・自宅・(　　)) /TEL②：　　　　　　　　　(母・父・自宅・(　　))	

利用中の施設名		
　現在の認定区分	　□　教育標準時間(１号)認定　　□　保育(２・３号)認定	
保育を必要とする事由		　□　就労　　　□　妊娠・出産　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧
　□　求職活動　□　就学　　　　□　育児休業  　　□　その他(　　　　　　　　　　) 	
		　□　就労　　　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧
　□　求職活動　□　就学　　　　　□　育児休業  　□　その他(　　　　　　　　　　) 	

申請の理由		
申請する認定区分	　□　教育標準時間(１号)認定　　□　保育(２・３号)認定	
保育を必要とする事由
(※２・３号を申請する場合のみ記入)		　□ 就労 (勤務時間：　　時　　分～　　時　　分／週　　日／勤務先：　　　　　　　　　　　　)
  □ 妊娠・出産　(　　　年　　月　　日　予定・出生)　□ 疾病・障がい　□ 介護・看護　□ 災害復旧
　□ 求職活動　□ 就学 (　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日まで)
　□ 育児休業(　　　年　　月　　日 復帰( 予定・確定 ))  □ その他 (　　　　　　　　　　  )	
		　□ 就労 (勤務時間：　　時　　分～　　時　　分／週　　日／勤務先：　　　　　　　　　　　　)
  □ 疾病・障がい　□ 介護・看護　□ 災害復旧
　□ 求職活動　□ 就学 (　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日まで)
　□ 育児休業(　　　年　　月　　日 復帰( 予定・確定 ))  □ その他 (　　　　　　　　　　  ) 　	
 変更を希望する期間	年　　　月　　　日から　	□ 小学校就学前まで
□ それ以外【 　　　年　　月　　日】まで	
	
月・火・水・木・金・土	(平日)　　　　時　　　　分　から　　　　時　　　　分　まで
(土曜)　　　　時　　　　分　から　　　　時　　　　分　まで	
　***市記載欄***
認定年月日：	年　　月　　日	発行年月日：	年　　月　　日	認定者番号：	
認定区分等：	□１号　□２号　□３号
(□標準　□短)	認定期間：	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
保育を必要とする事由	　□　就労　　　□　妊娠・出産　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧 
　□　求職活動　□　就学　　　　□　育児休業  　　□　その他(　　　　　　　　　　) 	
備考：