様式第１０号(第１７条関係)
　	鹿嶋市施設等利用給付認定申請書	　	
年　　　月　　　日
鹿嶋市教育委員会教育長　　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　・　　・　個人番号　　　　　　　

　次のとおり，施設等利用給付に係る認定を申請いたします。
　また，子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条に基づき，施設等利用給付認定に必要な市民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること又は資料の提供を求めること及び施設等利用給付支給に関する情報として必要と認められる場合に，施設・事業者に提供することに同意します。
申請にかかる小学校就学前子ども	児童氏名	続柄	性別	生年月日	
	(ふりがな)	　	□　男

□　女	年　　月　　日

4月1日時点で　　　　　　歳	
	(個人番号)				
　保護者住所・連絡先等	〒　　　―

TEL①: 　　　　　　　　　父・母　TEL②：　　　　　　　　　　父・母	
認定区分	□　第１号　　□　第２号　　□　第３号	第３号に該当し，市民税非課税世帯に該当する場合は□にレ点をつけてください。	
		　□　市民税非課税に該当	
　　認定を希望する期間	年　　月　　日から　　	□　小学校就学前まで

□　それ以外【　　　　　年　　月　　日】まで	
利用予定施設・事業	□　認定こども園，幼稚園，特別支援学校幼稚部
　　施設名：
　　利用開始予定日：　　　　年　　　月　　　日

□　認可外施設(施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□　預り保育事業(施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□　一時預かり保育事業

□　病児保育事業

□　子育て援助活動事業	
***市記載欄***
認定年月日：　　　　年　　月　　日	発行年月日：　　　　年　　月　　日	認定者番号：	
認定区分等：	□１号　□２号　□３号
	認定期間：　　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　　月　　日	
保育を必要とする事由	　□　就労　　　　□　妊娠・出産　　□　疾病・障がい　　□　介護・看護　　□　災害復旧
　□　求職活動　　□　就学　　　　　□　育児休業  　　　□　その他（　　　　　　　　　　）	

〈以下，第２号，第３号認定に該当する場合，記入してください。〉

○世帯の状況
別居の場合や成年に達した場合であっても生計が同一である子等はすべて記入してください。
個人番号欄は，第３号に該当する場合に，父・母及び生計の中心者のみ記入してください。
申請児童以外の世帯員
(生計の中心者の番号に○をつけてください)	　	氏名・個人番号	児童との続柄	性別	生年月日	勤務先(職業)・学校名等	備考	
	１	(ふりがな)	　	□男

□女	年　月　日	　	　	
		　						
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	２	(ふりがな)	　	□男

□女	年　月　日	　	　	
		　						
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	３	(ふりがな)	　	□男

□女	年　月　日	　	　	
		　						
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	４	(ふりがな)	　	□男

□女	年　月　日	　	　	
		　						
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	５	(ふりがな)	　	□男

□女	年　月　日	　	　	
		　						
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	６	(ふりがな)	　	□男

□女	年　月　日	　	　	
		　						
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
	７	(ふりがな)	　	□男

□女	年　月　日	　	　	
		　						
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						

◎第３号認定に該当する方で前年度（前々年度）の１月１日の住所が鹿嶋市以外の場合，住所地から発行される市町村民税所得額が分かる証明書（課税証明書等）添付してください。

○保育を必要とする事由等
保育を必要とする事由	続柄	保育を必要とする事由	具体的な状況	
	　	　□　就労(通勤時間：　　時間　　分/通勤手段：車・自転車・徒歩)

　□　妊娠・出産　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧

　□　求職活動　□　就学　□　育児休業　□　その他(　　　　　　　　)

　※「保育を必要とする事由の証明書」及び各事由の添付書類を必ずご提出ください。	(勤務先，就労時間・日数，疾病の状況など)	
	　	　□　就労(通勤時間：　　時間　　分/通勤手段：車・自転車・徒歩)

　□　妊娠・出産　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧

　□　求職活動　□　就学　□　育児休業　□　その他(　　　　　　　　)

　※「保育を必要とする事由の証明書」及び各事由の添付書類を必ずご提出ください。	(勤務先，就労時間・日数，疾病の状況など)	
希望する利用時間	　　曜日から　　曜日までの	午前
午後	　　　　時　　　分　から	午前
午後	　　　　時　　　分　まで	
◎家庭状況や就労状況の変化，妊娠・出産など，認定事由を変更する場合は必ず届け出てください。