様式第１２号(第１９条関係)
年　月　日
鹿嶋市施設等利用給付費支給認定継続届書
保護者	住所	　	認定状況	※市記入欄	
			認定区分	　	事由	　	父証明書	母証明書	
							添付	入力	添付	入力	
	氏名	　	電話	　	有効期間	　	　	　	　	　	
児童氏名	　	生年月日	　	子ども番号	　	利用施設事業	　	
緊急連絡先
確実に連絡が取れる番号を記入してください。	　①　　　　　　　　　　　　　　　父　・　母　・　勤務先　・　祖父母　・　その他(　　　　　)	
	　②　　　　　　　　　　　　　　　父　・　母　・　勤務先　・　祖父母　・　その他(　　　　　)	
続柄	継続して保育を必要とする理由に○をつけてください。※保育を必要とする事由の証明書を添付してください。	
　	　１　就労　　　　２　妊娠・出産　　３　疾病・障がい　　４　介護・看護

　５　災害復旧　　６　求職活動　　　７　就学　　　　　　８　育児休業　　　　９　その他（　　　　　　　　　）	
	具体的な状況（勤務先，就労時間・日数や疾病の状況など）を記入してください。	
　	　１　就労　　　　２　妊娠・出産　　３　疾病・障がい　　４　介護・看護

　５　災害復旧　　６　求職活動　　　７　就学　　　　　　８　育児休業　　　　９　その他（　　　　　　　　　）	
	具体的な状況（勤務先，就労時間・日数や疾病の状況など）を記入してください。	
入所児童の家庭状況
(生計の中心者の番号に○をつけてください)	氏名	続柄	生年月日	性別	職業	勤務先の名称
電話番号	
	1	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	
	7	　	　	　	　	　	　	
	8	　	　	　	　	　	　	
	9	　	　	　	　	　	　	
	10	　	　	　	　	　	　	
３箇月以内の証明書提出有無	有　・　無　(　父　・　母　・　両方　)	※左記が有の場合は，証明書の提出が省略できます。	
　	
【市記載欄】
認定	継続・変更	　	
変更内容	認定区分	号	有効期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
	事由	　１　就労　　　２　妊娠・出産　　３　疾病・障がい　　４　介護・看護	
		　５　災害復旧　　６　求職活動　　７　就学　　　　８　育児休業　　　９　その他（　　　　　）	
	認定変更日	年　　月　　日　	備考