様式第１３号(第２０条関係)
　	施設等利用給付認定変更申請書	　	
年　　　月　　　日　　
鹿嶋市教育委員会教育長　　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　・　　　・　　　個人番号　　　　　　　

　次のとおり，子ども・子育て支援法施行規則第２８条の８第１項の規定により，認定の変更を申請いたします。
申請にかかる小学校就学前子ども	児童氏名	続柄	性別	生年月日	
	(ふりがな)	　	□　男

□　女	年　　月　　日	
	(個人番号)				
　保護者住所・連絡先	　〒

TEL：	

利用中の事業	□幼稚園等(施設名：　　　　　　　　　　　　　）□認可外保育施設（施設名：　　　　　　　　　　　　）
□預かり保育事業　　　　　　　　　　　　　　　　□一時預かり事業
□病児保育事業　　　　　　　　　　　　　　　　　□子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター）	
　　現在の認定区分	　□　１号認定　　□　２号認定　　□　３号認定	
保育を必要とする事由	　	　□　就労　　　□　妊娠・出産　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧
　□　求職活動　□　就学　　　　□　育児休業　　　□　その他(　　　　　　　　　　　)	
	　	　□　就労　　　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧
　□　求職活動　□　就学　　　　　□　育児休業　　□　その他(　　　　　　　　　　　)	

申請の理由	　	
　申請する認定区分	　□　１号認定　　□　２号認定　　□　３号認定	
保育を必要とする事由
(※２・３号を申請する場合のみ記入)	　	　□　就労（勤務時間：　　時　　分～　　時　　分／週　　日／勤務先：　　　　　　　　　　　　）
　□　妊娠・出産（　　　年　　月　　日　予定・出生）　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧
　□　求職活動　□　就学（　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　　日まで）
　□　育児休業（　　　年　　月　　日　復帰(　予定・確定　））　□　その他 （　　　　　　　　　　　）	
	　	　□　就労（勤務時間：　　時　　分～　　時　　分／週　　日／勤務先：　　　　　　　　　　　　）
　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧
　□　求職活動　□　就学（　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　　日まで）
　□　育児休業（　　　年　　月　　日　復帰(　予定・確定　））　□　その他 （　　　　　　　　　　　）	
　　変更を希望する期間	　　　　年　　　月　　　日から	□　小学校就学前まで
□　それ以外【　　年　　月　　日】まで	
　***市記載欄***
認定年月日：　　　　年　　月　　日	発行年月日：　　　　年　　月　　日	認定者番号：	
認定区分等：	□１号　□２号　□３号	　認定期間：　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　　月　　日	
保育を必要とする事由	　□　就労　　　□　妊娠・出産　□　疾病・障がい　□　介護・看護　□　災害復旧
　□　求職活動　□　就学　　　　□　育児休業　　　□　その他(　　　　　　　　　　）	
家庭状況：　　□ひとり親世帯　□要保護世帯等	　	
備考：