様式第１６号（第２３条関係）

年　　月　　日
　鹿嶋市教育委員会教育長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

鹿嶋市特定教育・保育施設確認申請書

子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設に係る確認を受けたいので，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	法人等名称		
	主たる事務所の
所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	　代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年 　月　 日	
	　代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号														※既に特定教育・保育施設等を設置しており，事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　年　　月　　日	
教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	□ 認定こども園（幼保連携型）	付表１	
	□ 認定こども園（幼稚園型）	付表２	
	□ 認定こども園（保育所型）	付表３	
	□ 認定こども園（地方裁量型）	付表４	
	□ 幼稚園（上記を除く）	付表５	
	□ 保育所（上記を除く）	付表６