様式第１７号（第２３条関係）

年　　月　　日
　鹿嶋市教育委員会教育長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

鹿嶋市特定地域型保育事業者確認申請書

子ども・子育て支援法に規定する地域型保育事業者に係る確認を受けたいので，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	法人等名称		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
		E-mail
アドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	　代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日	年　月　日（満　　歳）	代表就任年月日	年 　月　 日	
	　代表者の住所・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　都道　　　　　　　　　郡市
　　　　　府県　　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
		電話番号		FAX番号		
	事業者番号														※既に特定教育・保育施設等を設置しており，事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　年　　月　　日	
教育・保育施設の区分	区分	添付様式	
	□ 小規模保育事業	付表１	
	□ 家庭的保育事業	付表２	
	□ 居宅訪問型保育事業	付表３	
	□ 事業所内保育事業	付表４