様式第１９号（第２５条関係）

特定子ども・子育て支援施設等確認辞退届
年　　月　　日

鹿嶋市教育委員会教育長　様

届出者　所在地
　　　　氏名（または名称）
　　　　代表者氏名

　子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定による確認を辞退したいので，同法第５８条の６に基づき以下の通り届け出ます。

設置主体	□認定こども園　　□幼稚園　　□特別支援学校幼稚部
□認可外保育施設　□預かり保育事業
□一時預かり事業　□病児保育事業	
設置者・事業者名※		
設置者・事業者の主たる事務所の所在地	〒	
	TEL：		ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
代表者	職名		フリガナ
氏名		
	住所		生年月日		
施設・事業所の名称		
施設の所在地	〒

確認を辞退する年月日	年　　　月　　　日	
※設置者又は経営者が株式会社，各種法人，任意団体の場合は，社名，法人名，団体名を記入してください。