様式第1号(第3条関係)

鹿嶋市臨時的任用職員登録申請書	受付番号	※　No.	

写真
　上半身・正面・脱帽とし，志願書提出前3ケ月以内に撮影したものを，枠内中央に貼付すること。
(3×4cm)	年　　月　　日　
(宛先)鹿嶋市教育委員会

　私は，関係書類を添えて，鹿嶋市臨時的任用職員採用を志願します。
　なお，この志願書及び関係書類の記載事項が真実であり，地方公務員法第16条及び学校教育法第9条の規定に該当しないことを誓います。
自署名　　　　　　　　　　　　	
ふりがな	　	性別	
氏名
生年月日	年　　月　　日生(　　　歳)	　	
ふりがな	　	
現住所	〒

(電話　　　―　　　―　　　　)　　　	
上記以外の採用事務連絡先

(連絡方法)	名称
住所等

(電話　　　―　　　―　　　　)　　　	
所有教員免許状(取得見込みを含む・所有免許状全てについて記載のこと)	
授与年月日	種別	教科	記号番号	授与権者	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
司書教諭資格(該当に○)　有(　　　年　　月　　日取得)　　　取得見込み　　　無	
所有資格等(教員免許状，司書教諭資格を除く)	
名称	取得年月日	名称	取得年月日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
現在の職業	教員	勤務校	　	
		所在地	　	
		担任学年・教科等	　	
	教員以外	勤務先	　	
		所在地	　	
		勤務内容	　	

学歴(高等学校から継続して記入下さい。)	
学校名	在学期間	卒業・修了見込・中退等の別	
	(　年　月　～　年　月)	年・月		
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
職歴(最終学校後，在家庭を含み，現在までを漏れなく記入下さい。)	
所在地	職務内容
(本採・臨採の該当に○)	在職期間
(年月日～年月日)	退職理由	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　	　	本採
臨採	～	　	
　鹿嶋市内小中学校に勤務する親族中(3親等内)の教育関係者の有無	　　鹿嶋市内小中学校に在籍する「子」又は，親族(3親等内)の有無	
氏名	続柄	勤務先学校名・職名	学校名	学年	続柄