様式第1号(第2条関係)

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様

鹿嶋市指定有形文化財指定申請書

　別紙のものは，有形文化財として価値あるものと思われますから，鹿嶋市指定文化財として指定してくださるよう関係書類を添えて申請します。

　(別紙)
1　名称及び員数
2　所在地
3　所有者氏名又は名称及び住所
4　管理者又は管理団体の氏名又は名称及び住所
5　建造物であるときは，その構造及び形式
6　絵画，彫刻，工芸品その他建造物以外のものであるときは，その寸法，重量又は材質その他の特徴
7　製作年代
8　作者名
9　由来又は沿革
10　保存管理
11　その他の参考資料
12　添付書類
　(1)　写真並びに拓本　　(2)　建造物であるときは，実測図及び付近の見取図