様式第8号(第5条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様

指定書再交付申請書

　標記のことについて，下記のとおり指定書を滅失(損傷，亡失，盗難)したので再交付願います。

記

1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　滅失(損傷，亡失，盗難)の年月日及び場所
4　滅失(損傷，亡失，盗難)の事由
5　その他参考となるべき事項