様式第14号(第10条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様

指定文化財滅失(損傷，亡失，盗難)届

　標記のことについて，下記のとおり滅失(損傷，亡失，盗難)したのでお届けします。

記

1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者の氏名及び住所
6　滅失(損傷，亡失，盗難)の事実を生じた日時及び場所
7　滅失(損傷，亡失，盗難)の事実を生じた当時における管理の状況
8　滅失，損傷等の原因並びに損傷の場合は，その箇所及び程度
9　史跡名勝天然記念物の損傷の場合にあっては，損傷の結果その保存上受ける影響
10　滅失，損傷の事実を知った後に取られた措置
11　今後の措置に対する希望その他参考となるべき事項
12　損傷の場合にあっては，前項の書面に写真又は見取図を添えるものとする。