様式第15号(第11条関係，第12条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様

所在の場所変更届

　標記のことについて，下記のとおり所在を変更したのでお届けします。

記

1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　管理責任者の氏名又及び住所
5　変更前の所在の場所
6　変更後の所在の場所
7　変更年月日
8　変更の事由
9　その他参考となるべき事項