様式第16号(第13条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様	
鹿嶋市指定文化財	管理費
修理費	補助申請書	
　鹿嶋市指定文化財(名称)は，	管理費
修理費	として総金額　　　　円を要しますので，	
このうち　　　円は当方で負担しますから，鹿嶋市文化財保護条例第16条の規定により　　　円を補助くださるよう関係書類を添えて申請いたします。

記

1　指定文化財名称及び数
2　指定文化財指定書の記号番号
3　指定文化財所在地
4　所有者氏名又は名称及び住所
5　管理責任者氏名及び住所
6　現状
7　申請の理由
8　経費補助希望額
9　工事内容の概要
10　実施方法及び施行者の氏名及び住所
11　着手完了の予定時期
12　その他参考となる事項