様式第17号(第14条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様

現状変更許可申請書

　標記のことについて，下記により現状変更したいので，別紙関係書類を添えて申請します。

記

1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者の氏名及び住所
6　現状変更を必要とする理由
7　現状変更の内容及び実施の方法
8　現状変更の着手及び終了の予定時期
9　施行予定者の氏名又は名称及び住所並びに事務所の所在地
10　現状変更に要する経費
11　その他参考となるべき事項
12　添付書類
　(1)　現状変更の設計仕様書及び設計図
　(2)　許可申請書が管理責任者以外の者であるときは，管理責任者の承諾書
　(3)　現状変更をしようとする箇所の写真又は見取図。ただし，史跡名勝天然記念物にあっては，現状変更に係る地域及びこれに関連する地域の地番地目を表示した図面