様式第19号(第18条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様

指定文化財修理届

　標記のことについて，下記により修理するのでお届けします。

記

1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者の氏名及び住所
6　修理を必要とする理由
7　修理の内容及び方法
8　修理の着手及び終了の予定時期
9　施行予定者の氏名又は名称及び住所並びに事務所の所在地
10　その他参考となるべき事項
11　添付書類
　(1)　工事計画書
　(2)　設計書
　(3)　写真又は見取図
　(4)　管理者が管理者以外のものであるときは，管理責任者の承諾書