様式第21号(第21条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市教育委員会　様

史跡名勝天然記念物所在地等の異動届

　標記のことについて，下記のとおり所在地の異動をしたのでお届けします。

記

1　指定文化財の名称
2　指定年月日及び指定書記載の記号番号
3　指定文化財の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者の氏名又及び住所
6　異動前の土地の所在地番地目又は地積
7　異動後の土地の所在地番地目又は地積
8　その他参考となるべき事項
9　添付書類
　　見取図(地番，地目，地積)