様式第1号(第2条関係)

センター施設使用許可申請書

年　月　日　　　

　指定管理者　様

申請者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり，鹿嶋市どきどきセンターの施設を使用したいので申請します。
使用施設名	　	
使用目的	　	
使用年月日	　　　　年　月　日から　　　　　　　年　　月　　日まで	
使用時間	　　午前　　　　　　　　　　　　午前
　　　　　　時　　　分から　　　　　　　　時　　　分まで
　　午後　　　　　　　　　　　　午後	
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名	
使用責任者	住所

氏名

電話