様式第3号(第3条関係)

センター資料利用許可申請書

年　月　日　　　

　指定管理者　様

申請者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり，鹿嶋市どきどきセンターの資料の利用をしたいので申請します。
利用目的	　	
利用期間	　　　　　年　月　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
利用方法	　閲覧　写真撮影　複写　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用資料	資料名	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
その他参考事項