様式第7号(第4条関係)

出版掲載等許可申請書

年　月　日　　　

　指定管理者　様

申請者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり，出版掲載したいので申請します。
掲載目的	　	
掲載・出版書名	　　　　　年　月　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
出版元	　	
出版予定年月日	　	
利用資料	資料名	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
その他参考事項	1　出版掲載物中に，教育委員会所蔵の旨を明記します。