様式第9号(第5条関係)

センター資料寄贈(寄託)申込書

年　月　日　　　

　指定管理者　様

申請者　　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり，寄贈(寄託)します。
寄託期間	　　　　　年　月　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
寄贈(寄託)資料	資料名	数量	備考