様式第２号(第３条関係)
自動販売機等設置届出書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては，主たる事務所の所在地　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては，名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり自動販売機等を設置するので，茨城県青少年の健全育成等に関する条例（平成21年茨城県条例第35号）第20条第1項の規定により届け出ます。	
　	自動販売機等の設置場所	市　　町
郡　　村
　　　丁目　　　番地
　　　番　　号	　	
	場所提供者	住所
屋号等
氏名
電話番号		
	自動販売機等管理者	住所
連絡先
氏名
電話番号		
	販売する図書等又は特定器具等の種類	雑誌・写真集・ビデオテープ
その他(具体的に)
		
	自動販売機等の名称・形式及び製造番号	名称
形式
製造番号		
	設置予定年月日	年　　月　　日