様式第３号(第３条関係)
自動販売機等届出事項変更届出書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては，主たる事務所の所在地　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては，名称及び代表者の氏名　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり自動販売機等に係る届出事項を変更する(した)ので，茨城県青少年の健全育成等に関する条例（平成21年茨城県条例第35号）第20条第2項の規定により届け出ます。	
　	整理番号	─	　	
	変更事項	　		
	変更内容	変更前	　		
		変更後	　		
	変更年月日	年　月　日