様式第１号（第４条関係）
年　　　月　　　日
かしま市民講師登録申請書

申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　私は，かしま市民講師に関する規則第４条第１項の規定に基づき，下記によりかしま市民講師として登録したいので申請します。

記

フリガナ	　	生年
月日	年　　月　　日生	
氏名	(男・女)			
連絡先	住所	(〒　　　　　―　　　　　)	
	電話番号	昼間　　　　　　―　　　　　　―

夜間　　　　　　―　　　　　　―	
指導領域・分野
(別紙分類表参照)	大分類	　	小分類	　	
	内容	　	
謝礼	無料・有料

有料の場合の謝礼(1日・1回・1時間　あたり　　　　円)
※　依頼のあった団体からの謝礼となります。1人当たりの金額を記入しないでください。	
指導対象	園児　小学生(低学年・高学年)　　中学生　　高校生

一般成人(男性・女性)　高齢者　その他(　　　　　)	
　指導可能な対象人数	　　　　　　　　人～　　　　　人	
指導可能な曜日	日・月・火・水・木・金・土	
指導可能な時間	午前・午後　　：　　　～　午前・午後　　：	
　その他特記すべき事項