様式第４号（第６条関係）

鹿嶋市おかえりマーク追加交付申請書

　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　様

介護者等　氏　名
　　　　続　柄
　　　　住　所
　　　　連絡先

　鹿嶋市おかえりマークの追加の交付を受けたいので，次のとおり申請します。なお，追加交付を受けたおかえりマークの費用については，指定の方法にて支払います。

認知症高齢者等	ふりがな
氏　名		おかえりマーク
個別番号		
	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	住　　所	鹿嶋市	

希 望 数
	       　セット
※１セット：耐洗ラベル２０枚＋蓄光シール１０枚	

市記入欄
連 絡 日	納 品 日	交 付 日