様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　

児童クラブ保育料減免申請書

　鹿嶋市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　保護者住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市放課後児童クラブ保育料の減免に関する規則に基づき，減免判定に必要な書類を添えて児童クラブ保育料の減免を申請いたします。なお，申請理由が別表（３）に基づく場合，担当職員が公簿等によりり災状況を確認することに同意します。
入所児童氏名
（生年月日）	（　　年　　月　　日）　	
児童クラブ名	　	
保育料月額	　	
減免を必要とする理由及び期間	理由	
	期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで	

減免の可否	
可　・　否
　　　　　　期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　　　　　　月額　　　　　　　　　　　　円とする。	
※太線内は事務局で使用しますので，記入しないでください。