様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日　

児童クラブ保育料減免理由消滅届出書

　鹿嶋市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　保護者住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，児童クラブ保育料の減免を受ける理由が消滅しましたので届出します。

児童クラブ名	　	児童名	　	
　減免期間及び金額	　　　　年　　月　　分から　　　　年　　月　　分まで
　　　　　　　計　　　　　　　　　　円	

減免取消期間及び金額	　　　　年　　月　　分から　　　　年　　月　　分まで
　　　　　　　計　　　　　　　　　　円	
減免取消理由等
　（１）消滅日
　（２）消滅理由	
（１）　消滅日　　　　　　年　　　　月　　　　日

（２）　消滅理由	
備考	　	

※太線内は事務局で使用しますので，記入しないで下さい。