様式第1号(第4条・第8条関係)
(別紙)
住民基本台帳事務における支援措置申出書　　　　　　　　　
(固定資産が所在する東京都及び市区町村への支援措置申出書を兼ねる。)　　　　　
(　新規　　　延長　　　変更　)　　　　　　　　　　　　　　	　	
	市区町村	受付	連絡	
	　	　	／	／	
茨城県鹿嶋市長
関係市区町村長
関係都税事務所長	様	　	住民基本台帳事務(又は固定資産税事務)におけるドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者保護の支援措置の実施を求めます。	転送	／	　	　	／	／	
					／	　	　	／	／	
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令和　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	備考	
申出者	氏名
(生年月日)	(　　年　　月　　日)	住所	　	連絡先	　	本人確認	　	　	
加害者
(判明している場合)	氏名
(生年月日)	(　　年　　月　　日)	住所	　	その他	　	　	
　	申出者の状況	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			A　配偶者暴力防止法	B　ストーカー規制法	C　児童虐待防止法	D　その他前記AからCまでに準ずるケース		
　	別紙参照の上、いずれかにレ	　						
添付書類
(該当書類にレ)	　	保護命令決定書(写し)	　	その他	　	
	　	ストーカー規制法に基づく警告等実施書面	　		
相談先	
(警察署、配偶者暴力相談支援センター、児童相談所等の機関に相談している場合、相談した日時、当該機関(以下「相談機関」という。)の名称、担当課等を可能な範囲で記入してください)

　　　　　年　　　月　　　日(相談先の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)(担当課　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　	支援措置を求めるもの
	　	希望にレ	支援を求める事務	現住所等	　	
			　	住民基本台帳の閲覧	現住所	同上		
			　	住民票の写し等の交付(現住所地)	現住所	同上		
			　	除票の写し等の交付(前住所地)	前住所	　		
　	現住所が記載されているものに限る	　	　	戸籍の附票の写しの交付(本籍地)	本籍	　		
			　	戸籍の附票の除票の写しの交付(前本籍地)	前本籍	　		
　	併せて支援を求める者	　	申出者との関係	氏名	生年月日	申出者との関係	氏名	生年月日	　	
			　	　	年　　月　日	　	　	年　　月　日		
　	同一の住所を有する者に限る	　								
			　	　	年　　月　日	　	　	年　　月　日		
(添付書類がなかった場合)	　	
　	相談機関等の意見	　	　	1　上記申出者の状況に相違ないものと認める。

2　上記併せて支援を求める者について、申出者を保護するため支援の必要性があるものと認める。

3　1，2以外の場合に、相談機関等において、特に把握している状況(※一時保護の有無、相談時期等)がある場合	市区町村の確認	年　　月　日

担当

相手方		
			　					
			　					
			　　　　　把握している状況

　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
長(印)　　(担当　　　　　　　課　　　　　　　係)　　　　　　　				
備考	他の市区町村（特別区を含む。）に所有する固定資産　　　　　　　　□あり（※過去に所有していた場合も含む。）　　　　　　□なし	
(注)●太枠の中に記入してください。
●申出に際し、ご本人の確認をさせていただきます。
●法定代理人、児童相談所長、児童福祉施設の長、里親、ファミリーホーム事業を行う者等支援措置対象者本人以外の者が申し出る場合は、備考欄に実際に申出を行う者の氏名、生年月日、住所、連絡先等を記入してください。
●申出の内容について、相談機関等に確認させていただく場合があります。
●支援措置は、厳格な審査の結果、不当な目的によるものでないこととされた請求まで拒否するものではありません。
●支援の期間は、支援開始の連絡日から1年です。期限到来の1箇月前から延長の申出を受け付けます。当該申出がない場合、期限到来をもって支援を終了します。
●申出書の内容に変更が生じた場合には、当初に申出を行った市町村長に申出を行ってください。
固定資産税事務における支援を求める市区町村及び所有固定資産の詳細

申出者の所有固定資産		固定資産税事務における
支援を求める市区町村名	土地・家屋の別	固定資産の所在	備考	
	1					
	2					
	3					
	4					
	5					
併せて支援を求める者(同一の住所を有する者に限る)	氏名等	申出者との関係	氏名	生年月日			
							
	所有
固定
資産		固定資産税事務における支援を求める市区町村名	土地・家屋の別	固定資産の所在		
		1					
		2					
		3					
		4					
		5					
	氏名等	申出者との関係	氏名	生年月日			
							
	所有
固定
資産		固定資産税事務における支援を求める市区町村名	土地・家屋の別	固定資産の所在		
		1					
		2					
		3					
		4					
		5					
備考		
(注)●「住民基本台帳事務における支援措置申出書」に記載の市区町村以外の市区町村に固定資産を所有している場合又は過去に所有していた場合で，当該固定資産所在市区町村に対しても支援措置に準じた支援の申出を行う場合に記入してください。
　　●太枠の中に記入してください。
　　●償却資産を所有する場合は，「土地・家屋の別」欄に「償却資産」と記入してください。
　　●納税通知書をお持ちの場合は，納税通知書を添付することにより，「土地・家屋の別」欄及び「固定資産の所在」欄の記入を省略して差し支えありません。
　　●本申出書に記載された固定資産が所在する市区町村に本申出書(「住民基本台帳事務における支援措置申出書」を含む。)の写しを送付します。ただし，所有する固定資産が特別区に所在する場合は，当該固定資産が所在する特別区を所管する都税事務所が送付先となります。

別紙

「住民基本台帳事務における支援措置申出書」の「申出者の状況」欄に、次の区分により、いずれかにレを記入してください。

A　配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律
(配偶者暴力防止法)	

　配偶者暴力防止法第1条第2項に規定する被害者であり、かつ、暴力によりその生命又は身体に危害を受けるおそれがあり、かつ、加害者が、その住所を探索する目的で、住民基本台帳法上の請求を行うおそれがある。

B　ストーカー行為等の規制に関する法律
(ストーカー規制法)	

　ストーカー規制法第6条に規定するストーカー行為等の被害者であり、かつ、更に反復してつきまとい等又は位置情報無承諾取得等をされるおそれがあり、かつ、加害者が、その住所を探索する目的で、住民基本台帳法上の請求を行うおそれがある。

C　児童虐待の防止等に関する法律
(児童虐待防止法)	

　児童虐待防止法第2条に規定する児童虐待を受けた児童である被害者であり、かつ、再び児童虐待を受けるおそれがあり、又は監護等を受けることに支障が生じるおそれがあるものについて、加害者が、その住所を探索する目的で、住民基本台帳法上の請求を行うおそれがある。

D　その他前記AからCまでに準ずるケース