様式第5号(第3条関係)
誓約書

　このたび，鹿嶋市奨学生として奨学金の貸与を受けることになりました。
　ついては，鹿嶋市奨学金貸与条例その他の関係規程にしたがい，奨学生としての，責務をはたすことはもとより，貸与終了後は誠実に返還の義務を履行することを誓約いたします。

　　　　　　年　　月　　日	

本人	ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　
(〒　　－　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　	

連帯保証人	ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　
(〒　　－　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　
続柄　本人の(　　)　　　	

保証人	ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　
(〒　　－　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　
続柄　本人の(　　)　　　　	

　　鹿嶋市教育委員会　様	
(記載上の注意)
　連帯保証人は，奨学生が未成年者であるときは親権者又は後見人とし，連帯保証人及び保証人は，独立の生計を営む成年者でかつ市内居住者であること。