様式第7号(第7条関係)
奨学金貸与復活願

　　　　　学校　　　　部　　　　科　　　　年

奨学生決定番号　　　　第　　　　　号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり復学しましたから，奨学金の貸与を復活されるよう診断書を添えてお願いいたします。
※なお，これに伴い貸与期限の延長をあわせてお願いいたします。

　1　復学期日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
2	休学(長期欠席)　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
期間　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで	
　3　理由	　	　	
　	　		
	　		
　4　卒業予定時期　　　　　　　　年　　　　　月
※5　希望貸与期限　　　　　　　　年　　　　　月まで
※6　従前の貸与終期　　　　　　　　年　　　　　月

　　　　　　年　　月　　日

本人	(〒　　－　)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

連帯保証人	(〒　　－　)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

保証人	(〒　　－　)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　　鹿嶋市教育委員会　様
　上記の者が本校に復学したことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
学校長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(〒　　－　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
係名　　　部　　　課　　　係　電話番号　　　　(　　)　　　	
　(注意事項)　復活理由の証明書等がある場合は添付する。