様式第9号(第9条関係)
奨学生退学届

　　　　　学校　　　　部　　　　科　　　　年

　奨学生決定番号　　　　第　　　　　号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり退学いたしましたからお届けいたします。

　1　退学期日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　2　理由	　	　	
　	　		
	　		
　　　　　　年　　月　　日
	
本人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
連帯保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　　鹿嶋市教育委員会　様
　上記の者が本校を退学したことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
学校長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(〒　　－　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
係名　　　部　　　課　　　係　電話番号　　　　(　　)