様式第10号(第10条関係)
奨学金貸与辞退届

　　　　　学校　　　　部　　　　科　　　　年

　奨学生決定番号　　　　第　　　　　号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり奨学金の貸与を辞退いたしますからお届けいたします。

　1　辞退始期　　　　　　年　　　　月から

　2　理由	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
　　　　　　年　　月　　日
	
本人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
連帯保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　　鹿嶋市教育委員会　様	
　(注意事項)　辞退の理由は詳細に記入すること。