様式第13号(第13条関係)
奨学金返還猶予願

　　　　　学校　　　　部　　　　科　　　　年

　奨学生決定番号　　　　第　　　　　号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり奨学金の返還猶予をお願いいたします。

　1　猶予期間　　　　　　年　　　　月から

　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月まで

　2　理由	
　	　	　	
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		

　　　　　　年　　月　　日
	
本人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
連帯保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　　鹿嶋市教育委員会　様	
　(注意事項)1　在学中の場合は，学校長の在学証明書を添付すること。
　　　　　　2　疾病のときは，治療期間を記した医師の診断書を添付すること。