様式第17号(第16条関係)
奨学生死亡届

　　　　　学校　　　　部　　　　科　　　　年

　奨学生決定番号　　　　第　　　　　号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の奨学生は死亡しましたから戸籍抄本を添えてお届けいたします。

　1　死亡年月日

　　　　　　年　　月　　日

　2　死因

　　　　　　年　　月　　日

	

連帯保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　　鹿嶋市教育委員会　様	
　(注意事項)　死因は詳細に記入し病気によるときは病名を記入のこと。