様式第18号(第18条関係)
奨学金返還免除願

　　　　　学校　　　　部　　　　科　　　　年

　奨学生決定番号　　　　第　　　　　号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり奨学金の返還を免除していただきたいので別紙家庭状況調書を添えてお願いいたします。

　1　貸与総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　貸与月額及び期間	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
　3　返還免除を希望する金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　4　理由	　	　	
　	　		
	　		
　　　　　　年　　月　　日

本人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

連帯保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　　鹿嶋市教育委員会　様	
　(注意事項)　奨学生の死亡による願い出の場合は本人の欄は記入しなくてもよい。