様式第19号(第18条関係)
家庭状況調書

　　　　　学校　　　　部　　　　科　　　　年

　奨学生決定番号　　　　第　　　　　号　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　1　家庭の状況

　2　資産状況

　3　生活状況

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

	

本人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

連帯保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

保証人	(〒　　－　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　　鹿嶋市教育委員会　様