様式第8号(第7条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　教育委員会教育長　　　　様

○○学校長　氏名　

原学年留置報告書

　次のとおり，原学年留置の処置をとりましたので報告します。

記

1　留め置かれた者の氏名　　年　　組

2　留め置いた理由

3　その他参考事項