様式第12号(第21条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　教育委員会教育長　　　　様

○○学校長　氏名　

休暇報告書

　次のとおり報告します。
	
　	(1)	休暇の種類及び事由	　	　	
	(2)	職氏名	　		
	(3)	休暇の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　日間		
	(4)	休暇が継続する場合，今回の前の休暇期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　日間		
	(5)	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　日間		
　	
　注　1　年次休暇の場合事由は書かないこと。
　　　2　給与が減額される有給の特別休暇で，同一介護対象者について，継続しないで既に承認した期間がある場合は，(5)に記入すること。