様式第1号(第5条関係)
人事記録台帳
茨城県・鹿嶋市　　
№	フリガナ	　	フリガナ	　	提出書類	戸籍謄本	　	成績証明書	　	　	　	社会保険	厚生年金	・　・　取得	記号	　	番号	　	
	氏名	　	氏名	　		履歴書	　	健康診断書	　	　	　		国民年金	・　・　取得	記号	　	番号	　	
職員番号																			
						身分証明書	　	身元保証書	　	　	　		　	・　・　取得	記号	　	番号	　	
性別	男・女	生年月日	年　月　日生	変更年月日	年　月　日		卒業(修)証明書	　	　	　	　	　		　	・　・　取得	記号	　	番号	　	
　	
写真貼付	本籍	戸籍筆頭者　　　　　　　　　	　	採用	臨時採用	・　・　～　・　・	月	採用区分	1試験(上・中・初)　2選考　3試験扱	
					条件付採用	・　・　～　・　・	月	備考	　	
		戸籍筆頭者　　　　　　　　　
(変更　　年　　月　　日)								
					正規採用	年　　月　　日付　			
				　	
	現住所	世帯主　　　　　　　　続柄　　　　　		賞罰	年月日	内容	所内外の別	
					・　・	　	内・外	
		(変更　　　年　　月　　日)　　　　　						
					・　・	　	内・外	
					・　・	　	内・外	
		(変更　　　年　　月　　日)　　　　　						
					・　・	　	内・外	
		(変更　　　年　　月　　日)　　　　　			・　・	　	内・外	
				　	
				免許資格等	種別	取得年月日	記号番号	発行者	取得に係る経費別	
身体状況	身長
cm	身体障害	血液型
型	その他								
							　	・　・	　	　	公・私	
学歴	学校名	部学科	制度	修学期間	修学区分			　	・　・	　	　	公・私	
	　	　	年制	・　・　～　・　・	卒	年修了・中退			　	・　・	　	　	公・私	
	　	　	年制	・　・　～　・　・	卒	年修了・中退			　	・　・	　	　	公・私	
	　	　	年制	・　・　～　・　・	卒	年修了・中退			　	・　・	　	　	公・私	
	　	　	年制	・　・　～　・　・	卒	年修了・中退			　	・　・	　	　	公・私	
	　	　	年制	・　・　～　・　・	卒	年修了・中退			　	・　・	　	　	公・私	
	　	　	年制	・　・　～　・　・	卒	年修了・中退			　	・　・	　	　	公・私	
基準学歴	大学卒(士　　年)・短大卒(士　　年)・高校卒(士　　年)・中学卒(士　　年)		　	
			休暇・停職・育休	区分	期間	日数	備考	
　			　	・　・　～　・　・	　	　	
採用前の職歴(換算)	期間	月数	勤務所の名称	職種	換算率	換算月数							
									　	・　・　～　・　・	　	　	
	・　・　～　・　・	　	　	　	／100	　							
									　	・　・　～　・　・	　	　	
	・　・　～　・　・	　	　	　	／100	　							
									　	・　・　～　・　・	　	　	
	・　・　～　・　・	　	　	　	／100	　		　	
								公務災害	傷病名	期間	認定年月日	傷病名	期間	認定年月日	
	・　・　～　・　・	　	　	　	／100	　									
											認定番号			認定番号	
	・　・　～　・　・	　	　	　	／100	　			　	・　・　～　・　・	・　・	　	・　・　～　・　・	・　・	
	・　・　～　・　・	　	　	　	／100	　					第　　　号			第　　　号	
									　	・　・　～　・　・	・　・	　	・　・　～　・　・	・　・	
	　	計									
							第　　　号			第　　　号	

研修・講習等の記録	　	昇任(昇格)歴等	補職名等	在職期間	在職年月数	　	所内の経歴	部課名	在職期間	在職年月数	
			　	・　・　～　・　・	年	月			　	・　・　～　・　・	年	月	
期間	日数	内容	主催者	期間	日数	内容	主催者													
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　													
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・				・　・																
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・				・　・																
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　													
・　・				・　・						　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　													
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・				・　・																
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・				・　・																
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　													
・　・				・　・						　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　													
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・				・　・																
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・				・　・																
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　													
・　・				・　・						　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　													
										　	・　・　～　・　・	　	　			　	・　・　～　・　・	　	　	
・　・				・　・																
　		　	
共済(長期)給付	共済番号	　	共済番号(変更)	　		家族構成	氏名	続柄	生年月日	(備考)	
							　	　	・　・	　	
	共済組合資格取得年月日	年　　月　　日取得	共済組合資格喪失年月日	年　　月　　日喪失							
							　	　	・　・	　	
	区分	年金	裁定年月日	年　　月　　日							
							　	　	・　・	　	
	裁定番号	　	金額	円			　	　	・　・	　	
　			　	　	・　・	　	
退職事項	退職理由	　							
					　	　	・　・	　	
	退職年月日	年　　月　　日	勤続年数	年　　　月			　	　	・　・	　	
							　	　	・　・	　	
	退職手当	有無	円							
						　	　	・　・	　	
	退職後の連絡先	〒
TEL　　　　　　　　　　							
					　	　	・　・	　	
					　	　	・　・	　	
備考							
			　	　	・　・	　	

氏名　　　　　　　　　
発令年月日	任免等発令事項	給料	発令機関	発令年月日	任免等発令事項	給料	発令機関	
		級	号給	月額(円)				級	号給	月額(円)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

氏名　　　　　　　　　
発令年月日	任免等発令事項	給料	発令機関	発令年月日	任免等発令事項	給料	発令機関	
		級	号給	月額(円)				級	号給	月額(円)