様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日

　　鹿嶋市教育委員会教育長　　　　様

鹿嶋市立　　　　　　学校

職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

履歴事項追加(訂正)届

　標記のことについて，下記のとおり履歴事項に追加(訂正)する事由が生じましたのでお届けします。

記
	
1　年月日	　	
2　新事項	　	
3　旧事項	　	
※　1　履歴事項とは，氏名，本籍，現住所，学歴，資格及び免許等である。
　　2　戸籍事項は戸籍抄本，学歴，資格及び免許については証明書を添付
　　3　氏名及び現住所が変更した場合は，身分証明書を添付	
学校記入・現住所変更に基づく証明書訂正処理期日	　　　　年　　　月　　　日