様式第３号（第６条関係）

年　　　月　　　日

　　　鹿嶋市教育委員会教育長　様

学校名　　　　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　　　　　　

事後措置報告書

受診者
（職・氏名）		年齢	歳	性別		
疲労の蓄積状況	０ なし　　　　１ 軽　　　　２ 中　　　　３ 重	
面接指導実施日	年　　　　　月　　　　　日	
事後措置の判断	０　不要
（理由）	
	１　必要
（具体的内容）