様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市教育委員会教育長　様
申立者　所属　鹿嶋市立　　　　　　学校　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

教員評価の結果に係る苦情申立書

　　　　　年度の教員評価の結果について，鹿嶋市立学校教職員の教員評価に係る評価結果に対する苦情の対応に関する要綱第3条第2項の規定に基づき，下記のとおり苦情を申し立てます。
記
1　苦情の内容

2　申し立ての理由(具体的に記入)

3　苦情申し立てに至る経緯等
　(1)　評価面談を受けた日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(2)　二次評価者に対して苦情を申し出た日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(3)　再説明のための面談を受けた日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(4)　二次評価者との話し合いの具体的内容