様式第１号（第６条関係）

鹿嶋市立中央図書館広告掲載申込書

年　　月　　日　

鹿嶋市教育委員会教育長　　　　　　　様 

住所又は所在地 
名称及び代表者氏名
電話番号 
　FAX　
e－mail 
（担当者氏名） 

鹿嶋市立中央図書館広告掲載要綱第６条の規定により，次のとおり広告の掲載を下記のとおり申し込みます。
なお，申込者が鹿嶋市に納付すべき市税がある場合，鹿嶋市が納付状況の調査をすることに同意します。
	
申込内容 
	鹿嶋市立中央図書館広告掲載要綱第２条　１　・　２　・　３

※掲載を希望する内容を丸印で囲んでください。 
ただし，雑誌掲載の場合は種類によって掲載することができる館が異なります。	
掲載館名 	中央図書館　・　中央図書館大野分館 　・　その他 

※掲載を希望する場所を丸印で囲んでください。 	
広告の内容 
業種取扱商品又はサービス等 		
添付書類 	・広告原稿及び記録媒体