様式第３号（第９条関係）
　　年　　月　　日
　鹿嶋市立　　　　園長　様
クラス名　　　　　　　　　　　　　　
園児名　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　

預かり保育利用状況変更・辞退届

　鹿嶋市立幼稚園及び鹿嶋市立認定こども園預かり保育実施要綱第９条の規定に基づき，下記のとおり届け出ます。

記

　１　利用状況変更
変更内容		

		

２　利用辞退
理由