様式第2号(第3条関係)

承認第　　　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

指定給水装置工事事業者
　　　　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市水道事業　　　　　　　　
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

給水装置工事施行承認書

年　　　月　　　日付けで申請があった給水装置工事申請書については
鹿嶋市水道事業給水条例第7条第1項ただし書の規定により承認する。
	
	給水装置工事申請受付年月日			
	工事の場所	鹿嶋市		
	給水装置の
所有者	住所			
		氏名			
	水栓番号