様式第3号(第6条関係)

工事検査申請書
年　　月　　日　

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(代表者名)　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市水道事業給水条例第7条第2項の規定による給水装置工事の工事検査を受けたいので申請します。
	
　	工事の場所	　鹿嶋市		　	
	給水装置の種類及び
水栓番号	□	専用給水装置　　□　共用給水装置　　□　私設消火栓　　　
水栓番号　第　　　　　　　号		
	給水装置の新設(改造撤去)の
申込者氏名	　		
	※検査の結果	　		
　注　※印欄は，指定給水装置工事事業者において記入しないこと。