様式第４号（第７条関係）

水道工事施行同意書
　　　　　年　　　月　　　日	被 承 諾 者
(給水申込者)	様	

給水装置の設置場所	鹿嶋市	

〇土地使用同意
私が所有している以下の土地に給水装置工事の施行をすることに同意します。
給水に関し第三者等から異議の申立てがあった場合には，土地所有者と使用者間で解決します。
土地所有の権利が第三者に移行した場合，この同意内容についても移行するものとします。
	
	　土地使用同意場所　　鹿嶋市		
	　　　年　　月　　日　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印		
	　　　年　　月　　日　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印		

〇家屋使用同意
私が所有している家屋に給水装置工事の施行をすることに同意します。
給水に関し第三者等から異議の申立てがあった場合には，家屋所有者と使用者間で解決します。
家屋所有の権利が第三者に移行した場合，この同意内容についても移行するものとします。	
	　　　年　　月　　日　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印		
	　　　年　　月　　日　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印		

〇分岐同意
私が所有している給水装置（連合管）等から分岐することを同意します。
連合管の権利が第三者に移行した場合，この同意内容についても移行するものとします。	
	　　　年　　月　　日　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印		
	　　　年　　月　　日　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印		

※登記事項証明書（登記簿謄本）の写し，及び公図の写しを添付すること。