様式第５号（第７条関係）

誓約書

鹿嶋市水道事業
鹿嶋市長　　　　　　　　様

年　　月　　日

　　　　　　　　給水装置工事場所
　　　　　　　　　　鹿嶋市

　　　　　　　　給水装置工事申込者
　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の給水装置工事施行について第三者等から異議の申立てがあったときには直ちに当方で責任をもって対処し，市水道課には御迷惑をおかけしないことを誓約します。
　給水装置の所有者が変更となった場合には，この誓約書の内容を継承させることとします。

※　登記事項証明書（登記簿謄本）の写し，及び公図の写しを添付すること。