様式第11号(第12条関係)

管理人変更届
年　　月　　日　

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様
給水装置使用者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(連名)　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり管理人を変更したので鹿嶋市水道事業給水条例第17条第1項の規定により届け出ます。
記
	
　	給水装置の設置場所	　鹿嶋市		　	
	給水装置の種類及び
水栓番号	□	専用給水装置　　□　共用給水装置　　□　私設消火栓
水栓番号　第　　　　　　　号		
	新	住所	　		
		氏名	　		
	旧	住所	　		
		氏名