様式第14号(第15条関係)

私設消火栓消防演習使用届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　様

水道使用者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　下記により消防演習に私設消火栓を使用するので鹿嶋市水道事業給水条例第19条第1項第2号の規定により届け出ます。
　　　なお，貴課職員の立会いを願います。
記	
　	私設消火栓の設置場所	　鹿嶋市		　	
	私設消火栓の種別	　□ 封かん　　　　□ 量水器付き		
	使用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで