様式第15号(第16条関係)

私設消火栓使用届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市水道事業
　　鹿嶋市長　　　　　　　様

水道使用者等　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり私設消火栓を消防のため使用したので，鹿嶋市水道事業給水条例第19条第2項第5号の規定により届け出ます。

記
	
　	私設消火栓の設置場所	　鹿嶋市	
	　	
	私設消火栓の種別	□	封かん　　　　□　量水器付き		
	使用日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで